Fairway Oaks Center en Tampa ha sido citado después de que la instalación no garantizara que los residentes recibieran la supervisión adecuada y dispositivos de seguridad para prevenir caídas. La citación ocurrió después de que una residente se cayera de su silla de ruedas en el mini-bús y se fracturara el fémur. Además, un residente sufrió al menos 13 caídas en menos de 30 días. Otro residente experimentó 6 caídas en 43 días, una de las cuales requirió grapas en la cabeza.
La primera residente sufrió una fractura en el fémur derecho que luego requirió cirugía mientras era transportada en el mini-bús de la instalación. La residente declaró que la lesión ocurrió durante su primer viaje a la tienda con otros residentes. La instalación normalmente lleva a los residentes de excursión todos los martes; siempre hay dos auxiliares de enfermería en el autobús y el conductor del autobús.
La residente declaró que un auxiliar aseguró su silla de ruedas al autobús pero no la abrochó en la silla, aunque había arneses y correas disponibles. Cuando el mini-bús se detuvo, ella se cayó de su silla de ruedas y quedó encogida en la silla de ruedas frente a ella. El auxiliar y la persona de recreación la volvieron a poner en la silla de ruedas y la abrocharon después de la caída. Ella dijo que su pierna no le dolía, por lo que continuaron hacia la tienda. Sin embargo, el dolor comenzó más tarde.
Cuando regresó a la instalación, se realizó una radiografía portátil. Descubrieron que su fémur estaba roto y la enviaron al hospital. Después de la cirugía, le colocaron un inmovilizador de pierna. La residente dijo que había un conductor del autobús, un auxiliar y una persona de actividades en el autobús que podrían haberla abrochado pero no lo hicieron.
El auxiliar de actividades en el autobús en el momento del incidente declaró que nunca habían abrochado a los residentes antes del incidente; un auxiliar asegura las sillas de ruedas al autobús mientras el conductor maneja la plataforma elevadora. Ella declaró que el conductor del autobús frenó bruscamente, y la residente se deslizó fuera de su silla de ruedas cayendo de rodillas detrás de la silla de ruedas de otro residente. El auxiliar de actividades y un auxiliar de rehabilitación vinieron desde la parte delantera del autobús para ayudarla a volver a la silla de ruedas.
En ese momento, colocaron un arnés/correa colgante del techo del autobús alrededor de la cintura de la residente. La residente no se quejó de dolor en ese momento. Había otros tres residentes en sillas de ruedas en el autobús, pero no estaban abrochados. Debido a que la residente no se quejó de dolor, el viaje de compras continuó.
Uno de los miembros del personal en el autobús declaró que nunca había recibido capacitación sobre cómo abrochar a los residentes en sus sillas de ruedas antes del accidente. El miembro del personal declaró que cuando la residente se cayó de su silla de ruedas, deberían haber detenido el autobús, llamado al 911 y a los Técnicos en Emergencias Médicas, y evaluado a la residente. También deberían haber llamado a la instalación.
El conductor del autobús, que había estado conduciendo durante tres años sin incidentes, declaró que no fue capacitado para usar los arneses en el autobús. Él sube a los residentes en la plataforma elevadora, y un auxiliar asegura sus sillas de ruedas. Nunca le enseñaron a usar el arnés/cinturón de seguridad. Dijo que solo había un arnés/cinturón de seguridad en el mini-bús, y no se estaba usando. En el momento del incidente, el conductor del autobús encendió las luces intermitentes mientras los auxiliares la ayudaban a volver a la silla. La residente no se quejó de dolor, por lo que pensó que estaba bien. Luego los auxiliares colocaron el arnés en su silla de ruedas y continuaron hacia la tienda. Después del viaje, él fue a su escritorio para reportar el incidente.
En una entrevista con el Director de Actividades, él declaró que estaba “un poco cansado de los viajes en mini-bús.” Cuando obtuvieron el autobús hace cinco años, fueron capacitados por el administrador de la propiedad. Todo se había mantenido igual, y el conductor del autobús capacitaba a los auxiliares. Antes del incidente, el director no estaba seguro de si el arnés/correa se usaba o no para asegurar a los residentes en sus sillas de ruedas. Sabía que había bolsas a los lados del autobús que contenían arneses/correas, pero no sabía si se utilizaban. La instalación no hizo su debida diligencia para asegurarse de seguir los procedimientos adecuados para garantizar la seguridad de los residentes. Pusieron en riesgo la seguridad y la vida de los residentes al no adaptarse a nuevos procedimientos.
El Director de Mantenimiento declaró que era responsabilidad del conductor reportar cualquier problema con el autobús. Cuando revisó el autobús después del incidente, todo estaba en orden. Mantenimiento realiza una revisión de seguridad mensual en el mini-bús, y los arneses estaban en buen estado. Dijo que había 3 juegos de arneses/correas en bolsas en el mini-bús disponibles para usarse para asegurar a los residentes en sus sillas de ruedas.
Cuando se le preguntó por qué el personal entrevistado que estaba presente en el autobús durante el incidente no mencionó ni estaba al tanto de estos arneses/correas en bolsas en el mini-bús, el Director de Mantenimiento declaró que pensaba que el Director de Actividades sabía cómo usar los cinturones pectorales. Pensaba que el conductor había sido instruido cuando el mini-bús comenzó a usarse. Cuando se le preguntó quién era responsable de evaluar que el conductor usara correctamente los dispositivos de seguridad, respondió: “No sé, no yo.”
Después del incidente, se pausaron las salidas semanales para que el autobús pudiera equiparse con nuevos cinturones de seguridad y el personal pudiera recibir la capacitación adecuada. Si el personal hubiera sido capacitado antes del incidente, la residente no habría sufrido ni tenido que someterse a cirugía. Los hogares de ancianos son responsables del cuidado y la seguridad de sus residentes, y ponen en riesgo sus vidas cuando eligen no establecer o seguir protocolos de seguridad.
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