El Centro de Rehabilitación Golfport fue citado después de que la instalación no asegurara que a un residente se le “proporcionaran intervenciones y supervisión tras una caída que resultó en una fractura.” Se sabía que el residente estaba en “alto riesgo” de caídas. El lado derecho de su cuerpo estaba particularmente débil, ya que había sufrido un derrame cerebral.
Observación e Investigación
El inspector de esta citación realizó una observación de la instalación para investigar las caídas repetidas. Durante la observación, se vio a un residente sentado en su silla de ruedas, con la pierna izquierda extendida sobre un reposapiés. La pierna estaba envuelta en un vendaje elástico blanco desde la rodilla hasta el pie. Cuando el inspector preguntó qué le había pasado a la pierna, ella sonrió y dijo: “Me caí de la cama y la rompí.”
El investigador luego llamó a la hija del residente, quien expresó preocupación por la seguridad de su madre en la instalación. Según la hija, su madre ya se había caído dos veces de la cama. La primera caída resultó en una fractura de la tibia y el peroné de su madre. La hija declaró: “Estuve allí la semana pasada, y todavía no han proporcionado una alfombra para el suelo junto a la cama. Me dijeron que tarda dos semanas en conseguir una alfombra para el lado de la cama y que tienen que pedirla.” Durante su visita, la hija también buscó una barandilla lateral que ayudara a prevenir que su madre se cayera. Ella dijo: “Me dijeron que necesitan una orden médica para una barandilla lateral.”
Respuesta y Procesos de la Instalación
La hija continuó hablando sobre cómo había hablado con una asistente de enfermería acerca de conseguir una barandilla lateral para prevenir caídas del lado derecho de la cama. La instalación estaba al tanto de que desde que la residente tuvo un derrame cerebral, su lado derecho se había debilitado. La asistente le dijo a la hija que “no tienen barandillas laterales en la instalación.” Si quería barandillas, su madre “tendría que ser trasladada a otra instalación” porque “el Estado de Florida dijo que no pueden tenerlas.”
El investigador entrevistó a la Directora de Enfermería (DON) en respuesta al incidente. La DON declaró que la instalación tiene un proceso para los residentes que se caen. “Nuestro proceso normal se habla en las reuniones matutinas. Documentamos en el reporte del evento cuál fue el resultado y qué se inició.”
La DON revisó los registros de eventos que documentaban las dos caídas del residente. Mientras leía los archivos, declaró que después de que el residente regresó a la instalación con una fractura de tibia y peroné, el plan era poner la cama en una posición más baja y proporcionar alfombrillas en el suelo. Estas intervenciones ayudarían a prevenir futuras caídas y lesiones. Sin embargo, al revisar los registros, el investigador descubrió que no había documentación sobre el plan de bajar la cama. La DON abordó la segunda caída, declarando: “No pude encontrar ninguna intervención nueva que se haya implementado… después de cada caída se supone que debe haber una nueva intervención y no pude encontrar nada.”
Falta de Documentación e Intervenciones Adecuadas
El investigador preguntó a la DON sobre la solicitud de la hija para barandillas laterales. Ella dijo: “Normalmente no conseguimos barandillas… después de una caída, tenemos terapia para evaluar y asegurarnos de que algo esté en su lugar, para que no se caiga de la cama nuevamente.”
Cuando los residentes sufren caídas en hogares de ancianos, se deben hacer planes cuidadosos para asegurar que se prevengan futuras caídas. Estos planes, o intervenciones, deben documentarse en un plan de cuidado para que todo el personal sepa cómo proteger a cada residente. En muchos casos, estas intervenciones incluyen proporcionar alfombrillas anticaídas o equipo adicional que ayude al residente a moverse por su habitación.
Después de hablar con la DON, el investigador regresó a la habitación del residente. La residente estaba durmiendo en su cama; su cabeza y torso superior estaban en el borde del lado derecho de la cama, que estaba en un ángulo de 35 a 35 grados. Según la citación, “la cama estaba elevada del suelo, lo que indica que no estaba en su posición más baja.” La alfombrilla azul anticaídas estaba doblada y colocada contra una máquina de alimentación por sonda.
El investigador habló con una CNA a cargo del cuidado del residente esa mañana. Ella declaró que no sabía quién había quitado la alfombrilla o dejado la cama en esa posición. Debido a que el plan de cuidado no reflejaba que la cama debía estar en una posición baja, cualquier miembro del personal podría haber dejado al residente en una posición vulnerable.
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