West Melbourne Health & Rehabilitation Center ha sido citado por no “proporcionar un ambiente seguro y supervisión adecuada” para un residente. “Estas fallas contribuyeron a la fuga de [el residente] y lo pusieron en riesgo de lesiones graves/daño/muerte. Mientras [el residente] estuvo fuera de la instalación sin supervisión, existía una alta probabilidad de que pudiera haber sido atropellado por un automóvil, caído o perdido,” según la citación.
Justo antes de las 2:00 pm, un miembro del personal abrió una puerta cerca del gimnasio de terapia de la residencia de ancianos. El residente mencionado en la citación salió de la instalación sin supervisión, lo que significa que el residente no tenía un miembro del personal de la residencia ni un familiar que lo ayudara a evitar situaciones peligrosas mientras estaba fuera de la residencia. Este residente “tenía problemas de memoria a corto y largo plazo, visión deteriorada, solo a veces se le entendía, y su capacidad para hacer solicitudes concretas era limitada,” todo lo cual lo ponía en serio riesgo de lesión, daño o muerte, como mencionó la citación. El residente caminó a lo largo de una carretera de seis carriles con mucho tráfico hasta que un desconocido, conocido como un Buen Samaritano en la citación, llevó al residente a la casa de su familia. La hija del residente regresó a la instalación con el Buen Samaritano y el residente aproximadamente 90 minutos después de que el residente huyó. La instalación no sabía dónde estaba el residente durante esos 90 minutos.
Este incidente ocurrió en el segundo día del residente en la instalación. Había sido admitido el día anterior y evaluado por riesgo de fuga como parte de su admisión a la residencia. La citación detalla los factores que pusieron a este residente en alto riesgo de fuga, o de salir de la instalación sin supervisión y sin el conocimiento del personal de la residencia.
Un formulario de Revisión de Riesgo de Fuga completado el 01/11/19 a las 3:50 PM, reveló que las respuestas a las preguntas de evaluación de factores de riesgo indicaban un alto riesgo de fuga para [el residente]. La evaluación mostró que [el residente] tenía problemas de memoria, trastornos psiquiátricos, demencia, depresión y era una admisión nueva. Otros factores de riesgo identificados durante la evaluación de admisión indicaron que [el residente] declaró que quería ir a casa, estaba confundido, caminaba sin ayuda, deambulaba sin propósito e intentó salir de la instalación. El documento indicó que se observó a [el residente] vagando, invadiendo la privacidad de otros y en riesgo de llegar a lugares peligrosos. La Revisión de Riesgo de Fuga decía: ‘El residente está en riesgo debido a función cognitiva deficiente, comportamientos activos de búsqueda de salida.’ Una nota de progreso de una enfermera el 01/11/19 a las 4:28 PM decía: ‘Residente buscando salida, (pulsera de alerta deambulante) colocada en el tobillo para la seguridad personal del residente.’
La hija del residente habló con los investigadores estatales que compilaban este informe de citación. Explicó que ella y su familia ya no podían cuidar al residente debido a su “demencia en empeoramiento.” La hija había estado con el residente el día anterior, cuando fue admitido en la instalación. En la noche del primer día del residente en la instalación, la hija recibió una llamada telefónica de la instalación para notificarle que el personal de la residencia había colocado una pulsera de alerta deambulante en el residente después de que intentó salir de la instalación. La hija dijo: “Me derrumbé cuando lo vi. Fue abrumador y empecé a llorar. Mi mamá estaba muy molesta cuando lo vio en casa. Eso aumentó su depresión.”
La hija y el Buen Samaritano llevaron al residente de regreso a la residencia. Según la hija, la enfermera del residente lo había visto más temprano ese día con una maleta, pero nadie en la instalación sabía que el residente estaba desaparecido. El Buen Samaritano declaró que estaba “conduciendo por la concurrida carretera de 6 carriles y observó a un hombre mayor, [el residente], parado en la esquina de una intersección importante…. Hablaba solo y señalaba en diferentes direcciones.” El Buen Samaritano explicó que el comportamiento de [el residente] era tan inusual que continuó observándolo y se alarmó cuando él bajó de la acera y cruzó la intersección a través del flujo de tráfico que venía. Dijo que “[el residente] agitó su sombrero a los autos para detenerlos mientras cruzaba la carretera de 6 carriles.”
El Buen Samaritano pasó junto al residente y se metió en la entrada de un negocio mientras el residente continuaba caminando por la acera con su maleta. Salió de su auto, se acercó al residente y le preguntó si estaba bien. El residente le informó que acababa de salir del hospital y no tenía transporte a casa. El residente no tenía ninguna identificación consigo pero pudo proporcionar su dirección de casa. El Buen Samaritano llevó al hombre mayor a la casa de su hija, aproximadamente a 20 minutos, y le dijo que había encontrado a su padre vagando por una intersección concurrida. El residente no quería regresar a la instalación y resistió los intentos de la hija para devolverlo, por lo que el Buen Samaritano ofreció llevarlos a ambos en su auto.
El investigador estatal revisó las grabaciones de seguridad de la instalación y encontró al residente saliendo por la puerta del gimnasio de terapia con una maleta con ruedas a la 1:53 pm. Las grabaciones también mostraron que dos Asistentes de Enfermería Certificados (CNA) estaban en la puerta en ese momento. Una entraba, mientras que la otra CNA llevaba una caja grande afuera. La CNA que entraba sostuvo la puerta abierta para el residente y la otra CNA. El residente salió y salió de la vista de la cámara. En una entrevista posterior, la CNA que abrió la puerta dijo que “no estaba al tanto de que el hombre era un residente nuevo en la instalación,” y que “al final de su turno no sabía que había un residente desaparecido.”
Cuando el inspector siguió la probable ruta de fuga del residente, encontró varios entornos peligrosos por los que el residente pasó antes de ser encontrado por el Buen Samaritano.
A lo largo de la ruta de fuga, [el residente] cruzó 9 calles laterales y 17 entradas de negocios como grandes tiendas minoristas, edificios médicos y centros comerciales. La acera tenía áreas de pavimento irregular, agrietado y roto, y había zanjas de drenaje adyacentes a la acera…. Algunas intersecciones tenían aceras elevadas e inclinadas debido a estructuras de drenaje debajo, creando una caída pronunciada hacia la carretera adyacente. Las intersecciones con mucho tráfico y las entradas concurridas eran difíciles de navegar ya que los vehículos motorizados giraban con luz roja, y en 2 ocasiones [los autos] no se detuvieron antes de cruzar la acera y giraron hacia la carretera principal. Durante el viaje de 30 minutos, los inspectores escucharon ocasionales bocinas y sirenas de vehículos de emergencia además del ruido continuo del tráfico pesado a lo largo de la ruta de fuga de 1.2 millas.
El residente había sido evaluado como un riesgo de fuga, por lo que la instalación creó un plan de cuidado para la fuga la tarde en que el residente fue admitido. La CNA que abrió la puerta “no siguió el protocolo” que debería haber seguido, según la Directora de Enfermería (DON) de la instalación. La DON aclaró que los residentes nuevos deben ser revisados cada 30-45 minutos, en lugar de cada dos horas como estaba planeado, y que todo el personal debe verificar la identidad de cualquier persona que salga de la instalación. La DON y el Administrador de la residencia dijeron que “determinaron que la causa raíz de la fuga de [el residente] fue que varios empleados tomaron malas decisiones.”
Si sospecha abuso en residencias de ancianos, le proporcionaremos una evaluación gratuita y confidencial del caso sin obligación de contratarnos. Tratamos a nuestros clientes con compasión y representamos agresivamente sus derechos, haciendo que las residencias asuman la responsabilidad por el abuso. Distasio Law Firm tiene la experiencia y la capacidad para defender a las víctimas de abuso y negligencia en residencias, incluso si un caso llega a juicio.