Winter Haven Health and Rehabilitation Center ha sido citado por la Agencia de Administración de Atención Médica de Florida después de que un visitante encontró a un residente en el suelo y el personal del hogar de ancianos no cuidó de él. El residente había comido un sándwich de mantequilla de maní y jalea, al que era alérgico, mientras estaba sin supervisión. Este residente había estado usando un tubo de alimentación por gastrostomía durante un tiempo y no debía quedarse solo con alimentos sólidos, mucho menos con uno que pudiera causar una reacción alérgica. La instalación “no prestó asistencia” después de ser notificada de la condición del residente, según este informe de citación.
El residente fue evaluado cuando fue admitido en Winter Haven Health and Rehabilitation Center. Esta documentación indicaba su alergia moderadamente severa al maní, movilidad limitada y dependencia del personal de enfermería para comer. El estado mental del residente había sido evaluado como limitado, y “rara vez/nunca era comprendido.” El residente también tenía un tutor debido a discapacidades del desarrollo. El hogar de ancianos ordenó una evaluación de terapia del habla para ayudar a la instalación a crear un plan preciso para este residente. Sin embargo, el terapeuta del habla no pudo ayudar al residente; él no podía seguir órdenes debido a retrasos en el desarrollo. En un hogar grupal anterior, al residente se le había dado comida sólida, aunque el personal de esa instalación sabía que estaba tragando comida hacia sus pulmones. Basándose en la experiencia pasada del residente con la terapia del habla, la instalación no creía que esto fuera útil. En ese momento, el residente ya usaba un tubo de alimentación, pero el hogar de ancianos recomendó un “estudio de deglución para una evaluación adicional para determinar la dieta más segura para él.”
El estudio de deglución se completó en el hospital para determinar si el residente podría comer sin tubo, a pesar de su hábito de actuar impulsivamente y agarrar comida. El estudio de deglución mostró que el residente “estaba confundido e incapaz de seguir órdenes de un solo paso.” El residente también demostró disfagia faríngea severa, o un problema para tragar debido a un problema en la garganta. El hospital consideró que el residente estaba en riesgo de “aspiración con sólidos duros debido a déficits orales,” o de que la comida entrara en los pulmones mientras comía. El informe del hospital también señaló que el residente estaba en riesgo de aspiración con líquidos delgados, incluso cuando se le daban con cuchara. El residente tenía una tos débil, lo que llevaba a un alto “riesgo general de aspiración debido a la disminución de la protección de las vías respiratorias.” El estudio de deglución del hospital recomendó que al residente se le proporcionara nutrición por medios alternativos.
Las notas de enfermería mostraron que el residente podía levantarse de la cama, sentarse en su silla de ruedas y desplazarse por los pasillos del hogar de ancianos por sí mismo. El residente necesitaba ayuda con las actividades de la vida diaria, como bañarse y vestirse. El residente permanecía en el comedor durante la mayor parte de la comida y se le observó intentando tomar comida de las mesas. Cuando el personal de enfermería podía redirigirlo o distraerlo, él dejaba de tomar comida. Esto fue efectivo como medida a corto plazo. El personal del hogar de ancianos informó al médico del residente sobre el hábito de este de tomar comida de los platos de otros residentes durante una visita médica regular. El médico recomendó que el residente fuera evaluado para terapia ocupacional después de conocer este hábito.
El residente estaba en el comedor cuando un visitante notó que estaba inconsciente y acostado en el suelo. Es posible que un residente al que se le dieron dos sándwiches de mantequilla de maní y jalea le haya dado uno al residente perfilado en esta citación. Un carro de emergencia llegó dos minutos después, seguido de reanimación cardiopulmonar (RCP) dos minutos más tarde. El residente tenía código completo, lo que significaba que él/su tutor permitían acciones como la reanimación cardiopulmonar (RCP) en tal situación. Los servicios de emergencia fueron llamados poco después y llegaron en menos de diez minutos. El Director de Enfermería, el Administrador y el Supervisor fueron notificados en pocos minutos de la situación. Dos horas después de que un visitante notara al residente, se notificó al médico del residente. La familia también fue notificada, pero no respondieron a la llamada del hogar de ancianos. La hoja de trabajo de la instalación no coincidía con el resumen del informe del servicio médico de emergencia y tenía una diferencia de diez a quince minutos.
El informe de los servicios médicos de emergencia tiene un relato completo de lo que hizo el hogar de ancianos para ayudar al residente:
El paciente estaba comiendo un sándwich de mantequilla de maní y jalea y comenzó a atragantarse con él. Los miembros del personal dijeron que era alérgico a eso. Los miembros del personal dijeron que perdió la conciencia, no tenía pulso y el personal inició la RCP. El paciente fue colocado en un monitor y estaba en asistolia (un tipo grave de paro cardíaco). Se administró la primera dosis de [epinefrina]. Se revisó la boca del paciente y tenía mantequilla de maní aún en las vías respiratorias. Se usaron laringoscopio y pinzas para intentar sacar algo de la mantequilla de maní. También se succionó su boca, pero solo se pudo sacar algo. Se administró la segunda dosis de [epinefrina]. El paciente entró en fibrilación ventricular y luego en choque. Se continuó con la RCP. Se administró la tercera dosis de [epinefrina]. El paciente fue colocado en la camilla y llevado en la ambulancia. Se administró la cuarta dosis de [epinefrina]. El paciente fue colocado en un goteo de [epinefrina] en ruta.
Cuando el residente llegó a la sala de emergencias, fue intubado para ayudar con la respiración. El residente no mejoró inmediatamente y fue considerado “críticamente enfermo.”
El investigador estatal continuó entrevistando al personal de enfermería, preguntándoles cómo respondieron a este incidente. Una enfermera práctica licenciada (LPN) estaba haciendo rondas en el momento del incidente y pasó junto a un miembro del personal en el pasillo, quien le habló sobre el residente. La LPN declaró que el miembro del personal “solo caminaba por el pasillo, sin emoción. No tengo ni idea de por qué [el miembro del personal] no prestó ayuda a un residente que podría haber estado herido, incapacitado, acostado en el suelo.” La LPN corrió al comedor, tomó el pulso del residente y agarró su expediente de una estación de enfermería cercana para verificar el estado de código del residente y se aseguró de que recibiera la atención necesaria en ese momento. Entrevistas posteriores revelaron que dos miembros del personal habían encontrado al residente pero no le brindaron atención.
Winter Haven Health and Rehabilitation Center fue citado porque el equipo de investigación estatal encontró que “no aseguraron que [el residente] recibiera el nivel de supervisión necesario para prevenir el acceso a alimentos consumidos por vía oral y garantizar que se proporcionara soporte nutricional por medios no orales,” así como porque “dos miembros del personal fueron informados de que estaba en el suelo y no prestaron atención ni servicios, creando un retraso en la atención de emergencia.” La instalación también fue citada por no “realizar una investigación completa y exhaustiva para [el residente] que fue encontrado acostado en el suelo por un visitante.”
Si sospecha abuso en hogares de ancianos, le proporcionaremos una evaluación de caso gratuita y confidencial sin obligación de contratarnos. Tratamos a nuestros clientes con compasión y representamos agresivamente sus derechos, haciendo que los hogares de ancianos asuman la responsabilidad por el abuso. Distasio Law Firm tiene la experiencia y la capacidad para defender a las víctimas de abuso y negligencia en hogares de ancianos, incluso si un caso llega a juicio.