West Bay de Tampa ha sido citado por la Agencia de Administración de Atención Médica de Florida porque “la instalación no aseguró que se implementaran intervenciones para un… [residente] después de una caída con una lesión grave.” Este residente había tenido tres caídas recientes para cuando el equipo estatal de investigación pudo visitar la instalación. Después de las caídas del residente, la instalación no tenía intervenciones adecuadas para prevenir caídas y lesiones por caídas.
El residente se cayó en noviembre de 2019 de su silla de ruedas. Un miembro del personal del hogar de ancianos estaba con el residente, pero el residente intentó reposicionarse en la silla de ruedas y se deslizó fuera de la silla. El Administrador del Hogar de Ancianos dijo que “la caída, el 27/11/19, fue presenciada por un asistente, mientras el residente se reposicionaba en la silla de ruedas y luego se deslizó al suelo con ambos pies delante de ella.” En esta instalación, el Administrador del Hogar de Ancianos también era el Gerente de Riesgos. Un Administrador del Hogar de Ancianos es una persona responsable de las operaciones de un hogar de ancianos pero que puede o no tener experiencia médica. Un Gerente de Riesgos puede ser responsable de identificar riesgos para los residentes o el personal del hogar de ancianos y de crear planes que minimicen la oportunidad de daño a un residente o a un miembro del personal.
La residente se cayó de su silla de ruedas en noviembre de 2019, sufrió una caída no observada en diciembre de 2019 y se cayó nuevamente en enero de 2019. La residente sufrió lesiones por cada caída, aunque no se especificaron los tipos de lesiones para cada incidente. Que un residente se caiga en un hogar de ancianos es un problema serio, ya que las lesiones por una caída pueden afectar gravemente la movilidad, la salud y la calidad de vida general del residente.
El Administrador del Hogar de Ancianos también dijo que la residente “se quejó de dolor en su extremidad inferior derecha y fue enviada al hospital” el día que se cayó. Aproximadamente una semana después, “la residente se quejó de dolor en la extremidad inferior izquierda, se obtuvo una radiografía y los análisis de sangre previamente realizados fueron críticos. La residente fue enviada al hospital antes de los resultados de la radiografía. La radiografía en el hospital y la obtenida en la instalación mostraron una fractura del fémur izquierdo.”
La residente había sido evaluada como alguien con deterioro cognitivo moderado. Fue visitada por el equipo estatal de investigación después de las tres caídas registradas y tenía un trapecio sobre su cama. Los trapecios se usan a menudo en hogares de ancianos para dar a los residentes mayor movilidad y un rango más amplio de maniobrabilidad, o como una forma de aumentar la fuerza mediante terapia física. La residente no podía alcanzar la luz de llamada, que colgaba al lado de su cama. Un miembro del personal del hogar de ancianos movió la luz al alcance.
El Administrador del Hogar de Ancianos “declaró que la instalación tenía múltiples intervenciones en marcha, que incluían una cama baja y la participación del residente para ayudar con el manejo de los aparatos ortopédicos y frecuentes intervenciones clínicas.”
Los investigadores estatales visitaron la instalación dos días después con el Administrador del Hogar de Ancianos/Gerente de Riesgos y vieron que la luz de llamada del residente estaba al alcance, pero no había alfombrillas anticaídas en el suelo. La cama estaba elevada por encima de la altura de la rodilla, lo que significaba que la residente tenía un mayor riesgo de lesión si se caía de la cama. Algunas posibles intervenciones para residentes con riesgo de caída son mantener la cama más cerca del suelo y colocar alfombrillas anticaídas alrededor de la cama para proteger al residente si se cae. En este caso, el informe de citación mencionó numerosas veces que la “habitación del residente no tenía alfombrillas en el suelo,” insinuando que el hogar de ancianos debería haberlas instalado después de una serie de caídas.
West Bay en Tampa fue citado porque la instalación no “aseguró que un área del hogar de ancianos esté libre de peligros de accidentes y proporcione supervisión adecuada para prevenir accidentes.” Este residente se había caído varias veces y sufrió lesiones, lo que resultó en que se le calificara con alto riesgo de caídas futuras. El plan de atención del hogar de ancianos prometía proporcionar una altura de cama más baja y proteger al residente de futuras lesiones, pero esto no fue así cuando los investigadores estatales visitaron al residente en dos ocasiones separadas.
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