La investigación del Departamento de Salud de California descubrió un problema de almacenamiento de medicamentos en el Hospital Kaiser Foundation South San Francisco. La investigación comenzó cuando dos pacientes recibieron vacunas contra la neumonía y luego murieron por la enfermedad. Sus muertes se relacionaron con medicamentos almacenados incorrectamente.
Bay Citizen informa que un total de 14 hospitales fueron multados por prácticas “probablemente causantes de lesiones graves o la muerte de pacientes.” El Hospital Kaiser Foundation South San Francisco fue multado con $50,000 por no seguir los procedimientos correctos para administrar medicamentos de manera segura. En Kaiser, la mayoría de sus medicamentos se almacenaban en un solo refrigerador. Estos medicamentos deben mantenerse a temperaturas por encima del punto de congelación. La investigación descubrió que durante un período de 32 meses, el refrigerador estuvo configurado a congelación. Aunque esto puede no parecer una gran diferencia, incluso pequeñas desviaciones en la temperatura pueden alterar la efectividad de un medicamento. En última instancia, el hospital entregó medicamentos potencialmente dañinos a casi 4,000 pacientes.
Kaiser encontró la causa del error y la reportó al Departamento de Salud. Además de que ingeniería programó por error el mantenimiento cada tres años en lugar de cada tres meses, no había ningún miembro del personal responsable de monitorear el refrigerador.
El hospital contactó a los pacientes que se consideraron en alto riesgo de una mala reacción a un medicamento, pero no contactó a todos los que habían recibido los medicamentos. Después de las críticas del Departamento de Salud Pública, se contactó a todos los pacientes. Pero cuando algunos regresaron para la revacunación, se les administró el medicamento equivocado y solo fueron vacunados contra el tétanos y la difteria, pero no contra la tos ferina.