Un residente recién admitido fue enviado al hospital después de que Palm Garden of Pinellas no asegurara que las órdenes de insulina fueran aclaradas. Este error causó que el residente recibiera la dosis incorrecta, y su nivel de azúcar en la sangre alcanzó un nivel peligroso que provocó su hospitalización. La instalación también fue citada por no administrar correctamente la insulina.
El residente en esta citación fue recién admitido con órdenes específicas de medicación del hospital. Las órdenes indicaban que el residente debía recibir 0.3 mililitros de insulina dos veces al día. Cuando esta instalación recibe una orden de insulina que está en cualquier unidad que no sea “unidades,” deben llamar al médico de inmediato para aclarar, sin importar la hora del día o de la noche. Esto se debe a que mililitros y unidades no son lo mismo, por lo que la medida proporcionada por el hospital necesitaba ser convertida a unidades.
La enfermera que recibió las órdenes de insulina del hospital le dijo a la Enfermera Registrada Avanzada (ARNP) que el residente debía recibir 3 mililitros. La ARNP reconoció esta dosis y también acordó revisar el nivel de azúcar en la sangre del residente para ver si era necesario ajustar la insulina. Sin embargo, el investigador de esta citación encontró que la orden de insulina para el residente estaba escrita para 3 unidades, no 3 mililitros. Durante dos días, los niveles de azúcar en la sangre del residente subieron y bajaron porque estaba recibiendo la dosis incorrecta. Tener dosis consistentes y precisas es esencial para los pacientes con diabetes. Un pequeño error puede cambiar drásticamente la salud de un residente.
En el segundo día de recibir la dosis incorrecta de insulina, el nivel de azúcar en la sangre del residente se disparó a más de 500. La esposa del residente, que estaba muy alterada, llamó a la estación de enfermería y luego se llamó a los servicios médicos de emergencia. El residente salió de la instalación poco después en una camilla.
El investigador de esta citación comenzó a entrevistar a los miembros de la instalación para determinar cómo se pasó por alto una discrepancia tan grande en las órdenes de medicación del residente. El investigador intentó contactar a la ARNP que originalmente verificó la orden de medicación en mililitros, pero no pudo ser localizada. Luego, el investigador contactó al médico tratante, quien estaba cubriendo a la ARNP mientras ella estaba ausente. Él tampoco comentó sobre la orden de la medicación, afirmando que estaba conduciendo y no tenía acceso al expediente del residente.
El Director de Enfermería (DON) le dijo al entrevistador que a todas las enfermeras se les enseña a administrar insulina en unidades, no en mililitros. Sin embargo, otra entrevista con un miembro del personal reveló que nunca había recibido educación sobre órdenes de insulina. Normalmente, él solo verifica la orden con el médico. La falta de capacitación fue confirmada cuando el investigador revisó los documentos de una sesión de entrenamiento. No había firmas de capacitación sobre órdenes de insulina, lo que significa que no había documentación confirmada de que el personal de la instalación recibiera educación adecuada sobre la dosificación y administración de insulina. Los residentes de hogares de ancianos y sus familiares confían en que el personal de la instalación conozca y cumpla con las políticas de medicación que mantienen a los residentes seguros y saludables. Cuando no lo hacen, rompen su promesa de mantener a su ser querido a salvo de daños.
Una investigación adicional encontró que un miembro del personal de esta instalación no administró la insulina correctamente. Cuando se administra insulina, la aguja debe ser “cebada.” Esto significa que se debe eliminar el aire de la aguja y el cartucho que pueda haberse acumulado. Si una aguja no se ceba antes de cada inyección, un residente podría recibir demasiada o muy poca insulina. Cuando un miembro del personal fue a administrar insulina, no cebó la aguja.
Una entrevista con la Farmacéutica Consultora reveló que ella creía que los bolígrafos de insulina “no necesitan ser cebados cada vez.” Según lo que había leído, no creía que el cebado fuera un requisito. El Director de Enfermería tampoco sabía que el cebado era necesario. El investigador volvió a consultar con la Farmacéutica Consultora, quien dijo que cuando buscó el tipo de bolígrafo de insulina que usaban para el residente, las instrucciones indicaban que el bolígrafo debe cebarse con 2 unidades cada vez que se cambia la aguja. La Consultora declaró que los bolígrafos de insulina son “más un problema de educación. Las enfermeras necesitan estar mejor educadas.” Dijo que las instrucciones para el cebado tampoco estaban claramente escritas en la literatura del fabricante. Según la Consultora, “no hace una diferencia significativa en la dosis que están recibiendo” cuando la aguja no se ceba. El investigador revisó las instrucciones del fabricante y notó que incluían un paso para “cebar su bolígrafo.”
Cuando un ser querido es colocado en un hogar de ancianos, usted espera que la instalación trate a su ser querido con cuidado y también siga sus propios procedimientos y políticas. Es especialmente importante cuando se administra medicación a un residente que depende de ella para tener una buena calidad de vida. Cuando ocurren errores críticos en hogares de ancianos que afectan a los residentes, estos se sienten menos confiados en la capacidad de la instalación para cuidarlos adecuadamente. Los hogares de ancianos deben esforzarse siempre por cumplir con sus políticas para garantizar la seguridad de todos los residentes.
Si sospecha abuso en un hogar de ancianos, nuestros abogados de errores médicos le ofrecerán una evaluación gratuita y confidencial del caso sin obligación de contratarnos. Tratamos a nuestros clientes con compasión y representamos agresivamente sus derechos, haciendo que los hogares de ancianos asuman la responsabilidad por el abuso. Distasio Law Firm tiene la experiencia y la capacidad para defender a las víctimas de abuso y negligencia en hogares de ancianos, incluso si un caso llega a juicio.