El Hogar de Ancianos y Rehabilitación Lakeland fue citado después de que la instalación no proporcionara supervisión para un residente conocido por comportarse de manera sexualmente inapropiada con otros residentes. Según la citación, el residente masculino cometió “comportamientos inseguros y sexualmente inapropiados” hacia otras residentes femeninas.
Fallo en la Implementación de las Recomendaciones de Medicina Conductual
Además, la instalación fue citada porque no aseguró que “se implementaran las recomendaciones de medicina conductual” y no desarrolló ni implementó “intervenciones significativas en el plan de atención relacionadas con comportamientos y comportamientos sexualmente inapropiados.” La instalación tampoco “alertó ni educó al personal sobre intervenciones específicas para prevenir la continuación de comportamientos inseguros y sexualmente inapropiados.”
Incidentes de Comportamiento Inseguro
Uno de los incidentes inseguros en esta citación ocurrió cuando el residente intentó alimentar con galletas a otro residente con deterioro cognitivo que tenía instrucciones estrictas de recibir alimentos solo a través de una sonda de alimentación. Una enfermera se acercó al residente para intervenir y le dijo que no podía alimentar a otros residentes.
Luego se separaron a los residentes, y los servicios sociales dijeron que contactarían a la familia del residente para que reforzaran la regla de no alimentar a otros residentes. Sin embargo, la instalación no contactó a la familia del residente con deterioro cognitivo para notificarles del incidente. Una revisión adicional del expediente del residente con deterioro reveló que la instalación no documentó el incidente en su registro de informes.
Un segundo incidente ocurrió cuando el residente de esta citación fue sorprendido manoseando a una residente femenina al meter la mano debajo de su blusa y tocarle el pecho. Al preguntarle sobre el incidente, el residente dijo que no recordaba el evento pero “desearía recordarlo.” La única documentación encontrada relacionada con este incidente de abuso sexual fue la nota de medicina conductual de la residente femenina, escrita y firmada por un psiquiatra.
La nota reveló que la residente femenina sufre de demencia de inicio tardío con “trastorno conductual” y a menudo está confundida. Como no parecía estar traumatizada por el evento, el psiquiatra no hizo ajustes en sus medicamentos. Sin embargo, el plan de atención del residente reveló que ella aún estaba en riesgo por el residente masculino mencionado en esta citación debido a su “deterioro cognitivo, mal juicio/perspicacia y su propensión a deambular.”
El investigador de esta citación profundizó en los informes de quejas de la instalación y encontró un tercer incidente de conducta sexual inapropiada. Esta vez, el residente se expuso sus genitales a una residente femenina que estaba sentada en su habitación. Cuando fue entrevistada, la residente femenina dijo que estaba sentada en su habitación viendo televisión cuando el residente entró y se expuso en el área genital. Ella declaró que estaba “impactada” y le preguntó qué creía que estaba haciendo. Bajó al pasillo y se lo contó a las enfermeras y asistentes de enfermería certificados. Estaba angustiada por el incidente, diciendo que fue “terrible” y que él “no debería estar haciendo eso.”
Una nota de progreso reveló que unos días después del incidente, el residente masculino intentó volver a su habitación, pero el personal lo redirigió. Ella declaró que estaba “asqueada” por el residente y quería que se mantuviera alejado de ella. No hubo otra documentación del incidente en el expediente médico aparte de las notas de seguimiento de los servicios sociales.
Importancia de Monitorear a Residentes con Comportamientos Inseguros
Los residentes que representan un riesgo para otros residentes en hogares de ancianos deben ser monitoreados cuidadosamente. Su plan de atención debe incluir intervenciones como cómo desescalar una situación, entablar una conversación calmada y reforzar comportamientos positivos con el residente. Cuando el residente de esta citación mostró comportamientos inseguros e inapropiados en múltiples ocasiones, la instalación debería haber respondido revisando su plan de atención y siguiendo el plan actualizado para prevenir daños futuros a él mismo y a otros. Sin embargo, según esta citación, la instalación no proporcionó ninguna capacitación o educación de seguimiento tras los comportamientos “inseguros y sexualmente inapropiados” hacia un residente vulnerable.
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